消毒管理技術(shù)規(guī)范研究進(jìn)展

醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔綜合治療臺(tái)由水、電、氣供給系統(tǒng) 與各種口腔診療器械組成，是口腔診療必備的基本裝 置?？谇痪C合治療臺(tái)水路( dental unit waterlines，DUWLs) 前端連接市政水源或獨(dú)立水源，通過(guò)一套復(fù)雜的 細(xì)長(zhǎng)管道，后端與口杯注水口、沖洗與冷卻設(shè)施如三用 槍、渦輪手機(jī)、超聲波潔牙機(jī)等相連，在診療過(guò)程中為 患者提供必要的冷卻與沖洗用水。由于 DUWLs 結(jié)構(gòu) 的特殊性、口腔診療操作的創(chuàng)傷性和診療活動(dòng)產(chǎn)生的 氣溶膠，使口腔綜合診療臺(tái)水質(zhì)成為口腔科感染管理的重要環(huán)節(jié)之一，已有多個(gè)案例報(bào)道證實(shí)了 DUWLs 污染導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和患者的感染，尤其是對(duì)免疫低下 或免疫力缺陷的人。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注 DUWLs 水質(zhì)污染問(wèn)題。但目前水系統(tǒng)的污染問(wèn)題一 直未得到徹底解決。

1 DUWLs 管理技術(shù)規(guī)范和水質(zhì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心制訂了《牙科設(shè)置感染預(yù) 防實(shí)踐總結(jié)( 2003) 》( Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings) ，系統(tǒng)總結(jié)和提出了口腔綜 合治療臺(tái)水路感染問(wèn)題和干預(yù)措施。美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì) ( American Dental Association，ADA) ，成立于 1859 年， 是美國(guó)國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)的牙醫(yī)組織，總部在芝加哥?，F(xiàn)在注 冊(cè)會(huì)員超過(guò) 157 000 人，包括多數(shù)在美國(guó)從業(yè)的牙醫(yī)。1996 年 ADA 針對(duì)牙科治療臺(tái)水系統(tǒng)的污染問(wèn)題，制 定了一個(gè)理想的標(biāo)準(zhǔn)，即要求用于非外科手術(shù)的牙科 用水的細(xì)菌含量在 200 cfu /ml 以下; 頒布實(shí)施了技術(shù) 規(guī)范《環(huán)境管理實(shí)踐指南: 口腔綜合治療臺(tái)水路》 ( Guidelines for Practice Success，Managing the Ｒegulatory Environment: Dental Unit Waterlines) 。美國(guó)牙科 安全，無(wú)菌和預(yù)防組織( Organization for Safety，Asepsis and Prevention，OSAP) 是另一個(gè)關(guān)于口腔醫(yī)療衛(wèi)生管 理的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，成立于 1984 年。OSAP 提供廣泛的 在線資源、常見(jiàn)問(wèn)題解答、清單和工具包，提高每個(gè)牙 科團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)和技能水平，重點(diǎn)關(guān)注如何改進(jìn)對(duì) 衛(wèi)生安全措施的遵守和建立由公認(rèn)的感染控制專(zhuān)家組 成的網(wǎng)絡(luò)。針對(duì) DUWLs 水質(zhì)衛(wèi)生，OSAP 制訂了指南 文件《口腔綜合治療臺(tái)水路: 水路質(zhì)量控制檢查指南》 ( Dental Unit Waterlines: Check Your Dental Unit Water IQ) 以及《口腔綜合治療臺(tái)水路: 檢查清單》( Dental Unit Waterlines: Dental Unit Waterline Fact Sheet) 。

2 DUWLs 微生物污染

1963 年 Blake 首 次 報(bào) 道 了 DUWLs 微生物污染。Martin 曾報(bào)道 2 例腫瘤患者在口腔治療后出 現(xiàn)因銅綠假單胞菌感染所致的口腔膿腫，并從這 2 例 患者的膿液中分離出與 DUWLs 管道水中同源的銅綠 假單胞菌。2012 年 1 名 82 歲的老年婦女在接受牙科 治療后感染了嗜肺軍團(tuán)菌并死亡，在患者體內(nèi)和高速 手機(jī)水路中均發(fā)現(xiàn)了嗜肺軍團(tuán)菌，在水路中測(cè)出的微 生物數(shù)量高達(dá) 62 000 cfu /ml，這是首次記錄到與口腔 綜合治療臺(tái)用水相關(guān)的嗜肺軍團(tuán)菌死亡病例。2015 年 9 月美國(guó)喬治亞州公共衛(wèi)生部稱(chēng)部分兒童被確診為 患有頸部或頜下淋巴腺炎以及下頜骨髓炎，此前都接 受過(guò)口腔治療，發(fā)病因素是非結(jié)核分支桿菌，感染源最后確定為受污染的綜合治療臺(tái)口腔用水。不少研 究均證實(shí)，DUWLs 存在嚴(yán)重的微生物污染，如銅 綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌、大腸埃希菌、結(jié)核桿菌等。 這些病原微生物可隨手機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)噴出的水霧及三用槍 用水進(jìn)入患者口中，甚至接觸到口腔內(nèi)傷口，引起交叉 感染。Barbot 回顧以往的文獻(xiàn)，列舉了由 DUWLs 中分 離出的微生物種類(lèi)，可以檢出大概 40 余種微生物。

3 DUWLs 污染原因與來(lái)源

DUWLs 的微生物污染來(lái)源主要包括三方面: ①供 水系統(tǒng)本身含有的細(xì)菌，在水流通過(guò)水道時(shí)，細(xì)菌可定 植黏附于管道內(nèi)壁。②來(lái)源于患者口腔菌群，當(dāng)口腔 手機(jī)停轉(zhuǎn)瞬間，經(jīng)手機(jī)內(nèi)部管道回吸進(jìn)入綜合治療臺(tái) 水路系 統(tǒng)。③ 定 植 于 DUWLs 內(nèi)壁形成的生物膜。 Molinari 研究證明: 狹長(zhǎng)的口腔治療臺(tái)水路極易滋 生細(xì)菌，形成生物膜，水道表面 43%的面積覆蓋有生 物膜。即使是新安裝的口腔治療臺(tái)水路，5 d 內(nèi)微生 物總數(shù)就可能＞200 000 cfu /ml 。 DUWLs 的微生物污染原因: ①水路滯留。水路的 間歇使用模式，導(dǎo)致 DUWLs 內(nèi)整個(gè)水路停滯一段時(shí) 間，促進(jìn)微生物的增殖; ②水流層流量物理形式。穿過(guò) DUWLs 的水層流的物理結(jié)果，導(dǎo)致在管腔中心處流量 最大，并且在周邊處流量最小，促使微生物沉積和粘附 到管道表面。DUWLs 水路由大約 6 m、內(nèi)徑為 1～2 cm 的窄口塑料管組成，并配有多個(gè)黃銅管接頭和其他內(nèi) 徑為 4 mm 的柔性塑料管接頭。這種非常高的表面積 與水體積比促進(jìn)了生物膜的形成。③溫度。大多數(shù) DUWLs 的平均溫度為 23 ℃，這容易導(dǎo)致微生物的繁 殖。此外，有些 DUWLs 配備了熱水器，溫度在 20 ℃ ～ 30 ℃之間。這更容易導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖。④微生物更 容易粘附到用于牙科設(shè)備的疏水性聚合物塑料管( 例 如聚氯乙烯或聚氨酯) 上; ⑤市政供水系統(tǒng)供應(yīng)的水 可能含有礦物質(zhì)，主要是碳酸鈣，沉積在 DUWLs 表 面，促進(jìn)細(xì)菌的粘附。需要注意的是，連接了新的牙科 綜合治療臺(tái)系統(tǒng)即使不用于病人治療，生物膜也能在 8 h 內(nèi)形成。

4 DUWLs 水質(zhì)衛(wèi)生干預(yù)措施

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心、美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)和美國(guó)牙 科安全、無(wú)菌和預(yù)防組織以及不少專(zhuān)家學(xué)者對(duì)如何控 制 DUWLs 水質(zhì)衛(wèi)生提出了衛(wèi)生措施和建議。 ①采用防回吸設(shè)施。與 DUWLs 相連接的設(shè)備如 超聲潔牙機(jī)頭、高速渦輪機(jī)頭等應(yīng)配備防回吸裝置，防 回吸裝置壓縮空氣可通過(guò)各種閥體控制高速手機(jī)及低速氣動(dòng)馬達(dá)手機(jī)，避免口腔中唾液、血液等回流。但是 也要注意防回吸手機(jī)并不能完全改善治療臺(tái)水系統(tǒng)污 染情況，需要綜合其他各種方法來(lái)共同控制水系統(tǒng)微 生物污染問(wèn)題。 ②沖洗。美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)推薦在每日診療開(kāi)始前沖 洗管路 2～3 min，每次診療結(jié)束后沖洗管道 20 ～ 30 s 可有效減少水路中的浮游細(xì)菌，并減少回吸污染。 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心也建議任何進(jìn)入患者口腔的設(shè) 備( 例如手機(jī)，超聲波潔牙機(jī)或空氣/水注射器) 應(yīng)連 接到水線并在患者與患者之間沖洗至少 20 s 。但 沖洗對(duì)管壁上已形成的生物膜無(wú)效。 ③在出水口安裝過(guò)濾膜。通過(guò)過(guò)濾膜過(guò)濾懸 浮固體顆粒，減少和去除氯、內(nèi)毒素、揮發(fā)性有機(jī)化學(xué) 成分等的活性炭過(guò)濾以及利用氧化還原作用去除水中 氯、鉛、汞、鐵、硫化氫等。但長(zhǎng)時(shí)間不更換過(guò)濾膜，過(guò) 濾膜有可能成為二次污染的源頭。 ④放棄直接使用市政供水，而采用獨(dú)立供水系統(tǒng)。 使用無(wú)菌水、蒸餾水、去離子水等水源作為供水，可以 有效改善水路水質(zhì)。同時(shí)為避免水質(zhì)在儲(chǔ)存和罐裝過(guò) 程中造成的二次污染，需要定期更換供水罐中的水并 定期對(duì)水罐進(jìn)行清洗和消毒。應(yīng)該避免加溫牙科用水 ( 以提高患者舒適度為目的) ，溫水可以增加生物膜的 形成。 ⑤使用聚氟乙烯材料制成的管壁，在一定程度上 可抑制生物膜的形成和減少出水的細(xì)菌含量。 ⑥WHO 建議每次完成治療后應(yīng)空轉(zhuǎn)手機(jī) 30 s 以 上，以最大收益的排出回吸的物質(zhì)。 ⑦采用化學(xué)消毒方法。Orru 等利用雙氧水進(jìn) 行水路消毒。Puttaiah 等等持續(xù)加入低濃度碘，用 來(lái)破壞管壁上的生物膜，有效抑制生物膜的形成。 Abdallah 等通過(guò)氯化消毒、定時(shí)排水沖洗等方法， 有效減少了水路微生物污染。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管 理局曾建議使用 525 mg /L 的次氯酸鈉消毒劑對(duì)水路 進(jìn)行定期消毒; 但是，含氯制劑對(duì)口腔綜合治療臺(tái) 水路管道內(nèi)部具有一定的腐蝕作用。Komachiya 等研究表明，微酸性電解水可有效減少 DUWLs 生物膜 的形成。Agahi 等用 0. 2%的洗必泰溶液消毒水路， 4 周后出水水樣細(xì)菌培養(yǎng)均符合美國(guó) ADA 要求，Ditommaso研究發(fā)現(xiàn)過(guò)氧化氫銀離子消毒劑對(duì)于水路中 軍團(tuán)菌 短 時(shí) 間 內(nèi) 殺 滅 率 達(dá) 99. 99%。Hikal 用 500 mg /L的臭氧沖洗水路 5 min 后達(dá)到很好的效果。 化學(xué)消毒方法對(duì)控制水質(zhì)具明顯的效果。但是如何選 擇化學(xué)消毒劑要綜合考慮消毒劑的腐蝕性、消毒效果 以及實(shí)際操作的可行性等。目前沒(méi)有公認(rèn)推薦的消毒劑。另外消毒方式來(lái)說(shuō)，選擇持續(xù)性還是脈沖式消毒 方式也是必須要考慮的。需要注意的是，化學(xué)消毒液 不能完全消除定值良好的生物膜，消毒作用一旦消失 后，生物膜在短時(shí)間內(nèi)很快生成。使用化學(xué)消毒劑進(jìn) 行消毒其安全性、規(guī)范性、有效性、腐蝕性等還需進(jìn)一 步研究。 牙科治療臺(tái)水系統(tǒng)污染控制問(wèn)題，是關(guān)系到口腔 治療中醫(yī)院交叉感染控制能否有效實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 為此，昆山舒美國(guó)內(nèi)有學(xué)者也進(jìn)行了大量研究，通過(guò)對(duì)管路定期 進(jìn)行清洗消毒、安裝過(guò)濾等，口腔治療用水合格率明顯提升。因此，要徹底解決口腔治療用水微生物污 染問(wèn)題，需要從國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況出發(fā)，綜合各方面的措 施，來(lái)設(shè)計(jì)出經(jīng)濟(jì)合理，使用方便，并能杜絕交叉感染 發(fā)生的一套行之有效的方法，來(lái)保障廣大患者和醫(yī)務(wù) 人員的健康。