心力衰竭患者治療療效的肺超聲評估

急性心衰患者（acute heart failure，AHF）在治 療過程中早期療效的快速監測和敏感判斷具有重要的 臨床指導意義。傳統的實驗室指標腦型利鈉肽（b r a i n natriuretic peptide，BNP）及常規胸片檢查均存在諸多 不足。促使 AHF 患者尋求治療的最主要、最常見癥狀是呼 吸困難，其改善是確定臨床實踐和臨床實驗中治療效果的 重要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性的研究 2015 年 1 月—2019 年 5 月在我院就 診，臨床擬診斷為 AHF 伴有急性呼吸困難的患者，納入標 準：
（1）急性呼吸困難發作；
（2）快速超聲檢查前胸 壁兩區發現病理性 B 線≥ 3 條 / 肋間隙；
（3）收縮壓 180m m H g 或更高。

排除標準：
（1）近二周有手術史；
（2）發熱；
（3）S T 段抬高心肌梗死；
（4）原發性肺 部惡性腫瘤，肺纖維化，肺實變，氣胸；
（5）急性肺 病引起的急性呼吸窘迫綜合征；
（6）急性肺栓塞和終 末期腎病引起。
（7）患者長期接受血管擴張劑或利尿劑 治療。共有 29 例患者納入研究，其中男 19 例，女 10 例， 年齡 59 ～ 84 歲，平均（73.4±9.4）歲。

1.2 儀器與方法

使用飛利浦 Affiniti-50 彩色超聲診斷儀，凸陣探頭 C6-2，探頭頻率 3.5 ～ 5MHz。患者入院后首先快速掃查前胸壁兩區，是否出現病理性肺超聲 B 線，并且≥ 3 條 / 肋 間隙，以便確定患者是否符合研究。納入研究組后，患者 取平臥位或坐位，雙臂上舉，充分暴露胸部肋間。探頭放 置于肋間隙，平行于肋間隙。分別測量左右兩邊胸骨旁線、 鎖骨中線、腋前線、腋后線第 2 ～ 5 肋間情況，在 11 ～ 15c m 深度的腹部設置下進行掃查，每個肋間隙的 6 秒視 頻剪輯，每個測量位置需要觀察 B 線分布范圍及 B 線的數 量，B 線定義為自胸膜腔到深部的類似于“彗星尾”征的 線樣結構。并做以下定義，如一個切面有 3 條 B 線，即 記錄 3 分，如果是彌漫性，B 線融合成片，則估算融合成 片的 B 線長度占切面長度的百分比，如 40% 就記錄為 4 分。 整個胸膜線被 B 線匯合占據，則得分為 10 分 。每個患 者的肺超聲 B 線評估由二位有經驗的超聲醫師共同協商確 定得分。 利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/ Score，VAS）對每位納入研究的 AHF 患者呼吸困難癥狀情 況進行評估。肺超聲和 V A S 評分同時進行，入院時、 VAS 評分改善 2 分時以及出院時分別對每一例患者進行肺 超聲檢查。

1.3 統計學方法

使用 S P S S19.0 統計學軟件，計數資料使用t 檢驗， 計量資料使用卡方檢驗，Spearman 分析用于將超聲肺水腫 評分與 VAS 評分和超聲肺水腫評分的變化與 VAS 評分的變 化相關聯。雙向隨機效應的組內相關系數確定評估者間和 評估者內部可靠性。以P ＜ 0.01 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者入院治療后，呼吸困難癥狀得到改善。所有 患者 VAS 上均顯示大于 2 分的改善。從每次患者的初始評 估、治療后以及出院時，超聲肺水腫評分均下降。V A S 評 分與 B 線評分存在相關性（ρ=0.64；P ＜ 0.01）。有 40%的患者可觀察到 B 線融合的存在。 入院時肺水腫超聲 B 線評分平均為（44.2±8.5）、 VAS評分改善 2分時為（23.7±6.1）、出院時為（8.4±4.2）， 兩兩比較差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）。入院時、 V A S 評分改善 2 分時以及出院時三個節點的肺水腫超聲 B 線評分中位數分別為 47（I Q R，40 ～ 51）、25（I Q R，11 ～ 35）和 8（I Q R，4 ～ 19），B 線平均數及評分中位數 呈依次下降趨勢。從最初的肺部超聲檢查到最終的肺部超 聲檢查，超聲肺水腫評分中位數降低了 81%（IQR，44% ～ 99%）。 二位超聲醫師對于 B 線評分，評估者間可靠性為 0.83 （95%CI：0.75 ～ 0.88）。和評估者內部相關系數為 0.97 （95% C I：0.96 ～ 0.98）。肺超聲 B 線評分的觀察者內和 觀察者之間一致性分析結果顯示該方法的可重復性良好。

3 討論

A H F 患者入院后的 30 天死亡率以及出院后的 30 天再 入院率居高不下，因此對于 AHF 患者治療過程中準確評估 治療功效至關重要。然而，缺乏 AHF 患者臨床改善的客觀 無創措施。傳統的實驗室指標 BNP 水平的變化不太可能迅 速減少 ，報道連續 BNP 水平納入住院管理并未顯 示出明顯改善住院時間、30 天死亡率或再入院率 . 胸部 X 光片是用于識別和跟蹤肺水腫變化的常規影像學工具。然 而，肺水腫的放射學征象是不敏感的。與之相反，肺部超 聲檢查發現肺水腫具有高度敏感性。



 

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